|
AĞIZ
KOKUSU (Halitosis)
 
Ağızdaki çirkin kokuya kısaca ağız kokusu veya halitosis denir. Tıp
tarihinde halitosis’e ait ilk yazılı belgeler 8.inci yüzyılda Mohammedan
okuluna aittir ama muhtemelen insanlar ağız kokusundan daha eski
tarihlerden beri yakınmışlardır. Bu belgelere göre ağız kokusunun
tedavisinde gümüş kullanılmaktaydı.
Ağız kokusunu bir hastalık olarak tanımlamak zordur. Her sağlıklı
bireyin sabah uyandığında ağızında çirkin bir koku bulunabilir. Bu
sebeple kantitatif ölçümler yapılmadan fizyolojik ve patolojik ağız
kokusu arasına keskin bir sınır koymak her zaman mümkün olmayabilir.
Patolojik
ağız kokusu günümüzde medeni toplumlar da dahil olmak üzere oldukça
yaygındır, aynı zamanda sosyal bir incinme sebebidir. Psikolojik
sorunları beraberinde getirir. Ağız kokusunun sebep olduğu sosyal
problemler biyolojik problemlerden daha fazladır. Hatta eğer ağız kokusu
sosyal bir problem yaratmasaydı belkide bir hastalık olarak
görülmeyecek, tedavisi için emek ve gayret sarfedilmeyecekti. Ağız
kokusundan yakınan bireyler sosyal yaşantılarında kendilerine olan
güvenlerini kaybedebilirler. İnsanların kendine olan güvenlerini
artırmak amacıyla Japonya’da bir dişhekimleri odası, 2002 yılında ağız
kokusunu engellemek için lokal bir kampanya düzenlemiştir. Taşınabilir
bir halitometre, eğitim programı ve gönüllü dişhekimleri uygulamaya
dahil edilmiştir. Katılım %70 civarında olmuştur.
Önbilgi: Koku, volatil (uçucu) ve
aromatik (kokulu) kimyasal maddelerin, buharlaşma yoluyla havaya karışan
moleküllerinin, difüzyon yolu ile yer değiştirerek, burundaki koku
sinirinin (N. olfactorii) uçlarına varması ile algılanır. Bu sinir
uçları, burun üst measındadır ve aromatik kimyasal molekül ile
uyarıldığında elektriksel sinyaller üretir. Bu sinyaller merkezi sinir
sisteminde integratör merkezlere ulaştığında “koku” olarak algılanır /
tanımlanır. Serebral patolojilerin bir kısmında hasta hiç koku
alamayabilir (anozmi), pek az koku alabilir (hipozmi), her kokuyu
abartılı olarak algılar (hiperozmi), sadece kendisinin duyabildiği
aslında olmayan bir kokuyu algılayabilir (psödozmi). Bazen burun
mukozasının infeksiyonlarında da benzer durumlar görülebilir. Bu sebeple
ağız kokusuna sadece dişhekiminin değil, kulak burun boğaz ve nöroloji
hekimlerinin de müdahalesi gerekebilir.
ETYOLOJİ:
Ağız kokusunda altta yatan sebep çoğunlukla dil papilleri arasına
yerleşen proteolitik anaerop bakterilerin oluşturduğu volatil sülfür
bileşikleri (VSB) dir. Tanımlanmış birçok VSB vardır fakat en sık
rastlananları hydrogen sulfide, methyl mercaptan ve dimethylsulfide’dir.
Bunlar bakterilerin ürettikleri çirkin kokulu uçucu gazlardır. Sebebi ne
olursa olsun (psikosomatik olanlar hariç), halitosis kaynağını
genellikle bu VSB’nden alır. Bu maddelerin dil sırtındaki
konsansantrasyonlarını ölçmek için ticari aygıtlar geliştirilmiştir.
Bunlar basitçe gaz kromotografisi ile çalışan sulfit detektörleridir ve
halitometre adını alır. Bu cihaz ile fizyolojik ağız kokusu bulunan
bireylerde yapılan ölçümlerde yaklaşık olarak dil ucunda 0.006 μM, orta
kısımda 0.4 μM ve dil kökünde 1,6 μM VSB konsantrasyonu bulunur.
Halitosis yakınması olan bireylerde bu konsantrasyonlar çok daha yüksek
bulunur. Dil ucundan, dil köküne doğru gidildikçe VSB konsantrasyonu
artar.
AĞIZ KOKUSU YAPAN BAKTERİLER:
Porphyromonas gingivalis, P, asaccharolytica,
Selenomonas sputigena,
Bacteroides ovatus, B. ureaolyticus, B. forsythus,
Fusobacterium nucleatum,
Eubacterium lentum, E. brachy, E. limosum, E. timidium, E. nodatum,
Peptostreptococcus anaerobius, P. asaccharolyticus, P. indolicus,
Prevotella intermedia,
Veillonella parvum,
T. denticola ve spiroketler
ve diğer proteolitik oral bakteriler.
ağız kokusunu yapabilirler. Bunlar, ağız kokusundan yakınan bireylerin
dil, tonsil ve farinks’lerinden alınan materyalde en sık üreyen
bakterilerdir. Dil sırtında yerleşip ağız kokusuna sebep olan bakteriler
her bireyde sabit ve özgül değildir. Birçok periodontal patojen bakteri
VSB üretebilir. Hatta normal flora üyelerinin bile VSB ürettikleri
gösterilmiştir. Bu bakteriler izole edilip saflaştırıldıktan sonra
muhtelif besiyerlerine (brain-heart infusion, Columbia ve Trypticase
Soya buyyon) ekildiğinde ilk yarım saat içerisinde maksimum VSB üretimi
yaparlar ve 6 saat boyunca bu seviyede kalırlar. Brain-heart infusion
buyyondaki VSB üretimi en fazladır.
Ağız kokusu yapan bakterilerin ortak özellikleri şunlardır:
1) Anaeroptur,
2) Proteolitiktir, amino asit
degradasyonu yapabilirler,
3) β-galaktozidaz aktiviteleri
bulunur, (Halitosis’ten yakınan 64 hasta üzerinde salyanın glikozidik
olduğu gösterilmiştir. Böyle bakteriler aynı zamanda potansiyel
sakkarolitiktir),
4) İndol, H2S ve fenil alanin
demainaz pozitiftirtir. Arginin, ornitin ve lizin’i dekarboksile
ederler.
5) BANA
(N-benzoyl-DL-arginine-naphthylamide) pozitiftir.
Bu özelliklerin tamamına veya bir kısmına uyan her(hangi) oral bakteri
ağız kokusunun etyolojisinde rol alabilir. Daha fazla sayıda bakteri,
kötü hijyen, bazik pH ve ağızda protein artifaktların bulunması kokuyu
artırır. VSB kaynağı olabilen kükürtlü amino asitlerin başında cystein,
methyl mercaptan, sistin, methionin, glutathion gelir. Bakteriler, bu
amino asitleri ve diamin’lerden cadaverine (putrescine değil) ‘i
kullanarak VSB üretebilmektedirler. Yumurta sarısında bulunan bir çok
aminoasit bol miktarda kükürt içerir.
Dildeki pH, PO2 (oksijen kısmi basıncı), Eh ve floradaki bakterilerin
indol pozitif olmaları ağız kokusunu etkiler.
Etyolojik sebebine bakarak halitosis 3 başlıkta incelenir. Hepsinin
tedavileri birbirinden oldukça farklıdır=
1. Fizyolojik ağız kokusu:
Her sağlıklı birey sabah uyandığında sindirim kanalında biriken gazlar
veya dil sırtında üreyen bakterilerin oluşturduğu VSB sebebiyle ağız
kokusu duyabilir. Dil sırtını fırçalamak ve sürekli olmamak şartıyla
chlorhexidine veya çinko içeren ağız gargaraları kullanmak ve sakız
çiğnemek bir çözümdür.
Beslenme sonrasında görülen, nefesteki (ağızdaki değil) çirkin koku da
fizyolojiktir. Örneğin sarımsak yiyen bir insanın kanına geçen volatil
aromatik bileşikler, ekspirasyon havasıyla dışarı atılır. Kan gazlarının
akciğerden atılımının sebep olduğu bu koku bir hastalık değildir, dil
sırtındaki bakteri kolonizasyonu ile ilişkili değildir. Böyle şahıslarda
halitometre ile VSB ölçümleri fizyolojik sınırlar arasındadır. Tedavi
gerektirmez. Ancak diyabetli hastaların ekspirasyon havasındaki keton
kokusu asıl hastalığın bir semptomudur, bu gruba girmez.
2. Patolojik halitosis (Gerçek halitosis):
Patolojik halitosisi olan hastalar dişhekimine ağız kokusu şikayetiyle
müracaat etmeyebilirler. Ağızlarındaki çirkin kokunun ya farkında
değildirler, ya tolere etmektedirler veya kabullenmişlerdir.
Bir çalışmada, asıl şikayeti ağız kokusu olan 68 hastanın sadece %25
inde patolojik halitosis bulunurken, asıl şikayeti periodontal hastalık
olan 19 hastanın %53’ünde patolojik halitosis bulunduğu tespit
edilmiştir. Buradan çıkan sonuca göre ağız kokusu şikayetiyle müracaat
eden hastaların pek azı patolojik halitosis vakalarıdır. Patolojik ağız
kokusu vakaları dişhekimine başka bir sebeple müracaat edebilecekleri
gibi, uyarılıncaya kadar hiç müracaat etmeyebilirler.
Patolojik halitosis vakaları 3 kategoriye ayrılır:
Tip-1 patolojik halitosis: Ağızının
koktuğu hastanın kendisi tespit eder. Böyle hastaların %24.1’i
dişhekimine müracaat ederler.
Genellikle ağızlarındaki kokuyu kabullenmişlerdir. Halitosisten farklı
bir şikayet ile dişhekimine müracaat ederler. Dişhekiminin uyarısı ile
tedavi edilirler.
Tip-2 patolojik halitosis: Koku,
hastanın kendisinin değil, yakınlarının tespitidir. Böyle hastaların
%50’si dişhekimine müracaat ederler.
Tip-3 patolojik halitosis: Ağız
kokusu, hastanın kendisi veya yakınlarının tespiti değil, şüphesi veya
tahminidir. Veya hastanın aralıklı dönemlerde silik yakınmaları
olmaktadır. Böyle hastaların daha büyük bir kısmı dişhekimine müracaat
eder.
Patolojik halitos ağız içi veya ağız dışından kaynağını alabilir:
Oral sebepler: Ağız kokusunun
sebeblerinin %87 si oral kaynaklıdır. Bunlardan %51’i dilden, %17’si
gingivitisten, %15’i periodontitisten, %17’si bunların karışımından
kaynağını alır. Bu tip ağız kokuları kompleks vakalar değildir.
Etyolojik sebep ilk muayenede belli olur. Ekspoze nekrotik kanallar veya
ülserli dişeti dokuları göz ile kolayca tespit edilebilir ve kolay
tedavi edilir. Hatta bazen kokunun kaynağını hasta kendisi gösterir.
ANUG gibi kuvvetli bir gingivitis yok ise
birçok periodontal hastalık ağız kokusunun doğrudan sebebi olmamaktadır.
Bosy ve arkadaşları, 1994’te ilginç bir rapor yayınlamıştır. Bir kısmı
periodontitisli olan, ağız kokusundan yakınan 127 bireyin periodontal
sağlık durumlarını, dil sırtındaki periodontal patojenlerin proteolitik
aktivitelerini ve ağızlarındaki VSB konsantrasyonunu ölçmüşlerdir. Daha
sonra şahıslara 7 gün boyunca chlorhexidine gluconate (%0.2)
verilmiştir. VSB konsantrasyonu %37 oranında, dil üzerindeki anaerobik
periodontal patojenler %19 oranında azalmış, dil pH sı günlük ortalaması
6.9 dan 6.3'e düşmüştür. 37 periodontitisli bireyin 23 tanesinde, 90
periodontal sağlıklı bireyin 52 tanesinde ağız kokusunun devam ettiğini
görmüşlerdir. Bu sonuçlara göre, ağız kokusu periodontitis ile doğrudan
ilişkili değildir. Sadece dil sırtındaki VSB konsantrasyonu ile
ilgilidir.
Periodontal hastalığı bulunmayan ve halitosis yakınması olmayan, tamamen
sağlıklı 35 bireyin dil sırtından elde edilen kazıma materyali, ağız
kokusundan yakınan 20 hastanın kazıma materyali ile karşılaştırılmıştır.
Kokunun kaynağının periodontitis değil BANA pozitif bakteriler (T.
denticola, P. gingivalis, ve B. forsythus) olduğu görülmüştür.
Bu sonuçlara göre periodontitisli bireylerde infekte periodontal dokular
doğrudan VSB kaynağı olmamakta, fakat VSB üretilen dilsırtına daha fazla
bakteri ve kükürtlü amino asit kaynağı oluşturmaktadır.
Ekstraoral
sebepler: (Aslında bu terim yerine “non-oral” terimi daha
makuldur) Kaynağını ağız dışında bir yerden alan ağız kokusu
kastedilmektedir. Oral olmayan sebeplerle ortaya çıkan ağız kokusunun
görülme sıklığı %13’tür, bunların %4’ü kulak-burun-boğaz, %3’ü hem oral
hem kulak-burun-boğaz, %1’i ise sindirim kanalı kaynaklıdır. En sık
rastlanan sebepler şunlardır: kronik tonsillit, kronik sinüzit, kronik
farenjit, gastrointestinal kanalda darlık, mide ülseri, helikobakter
plöriti, sindirim kanalında inflamasyon veya divertikül bulunması,
karaciğer yetersizliği, diyabet, hipermagnezemi, üremi veya
trimetilaminüri, bronşiyektazi, pulmoner apseler, nazal polip, konka
deviasyonları, özefagus divertikülü, renal yetmezlikler veya
psikolojiktir.
Bazen gruplanamayan atipik sebepler de bulunabilir. Örneğin bir raporda
ağız kokusu şikayeti ile müracaat eden bir çocuk hastanın burun orta
mea’sı içerisine kaçmış bir oyuncak parçası tespit edilmiştir.
Splenektominin geç komplikasyonu olarak ağız kokusu ortaya çıktığını
rapor eden bir yayın vardır. Abdominal aort replasmanı sırasında Meckel
divertikülü rezeksiyonundan sonra gelişen halitosis vakası rapor
edilmiştir. Bu vakada ağızda dışkı kokusu hakim olmuştur. Bazen barsak
gazları buna sebep olur.
3. Psikosomatik halitosis:
Böyle hastalarda yakınma olmasına rağmen aslında gerçek bir halitosis
yoktur (Psödohalitosis). Böyle hastaları patolojik halitosisten ayırmak
zordur. Hastanın, ayıredici teşhis için hazırlanmış yönlendirici ve
yanıltıcı özel soru formları doldurması istenir. Bu sorgulama biçiminde
hastanın hangi soruya ne cevap verdiğine bakılarak kokunun psikosomatik
mi olduğu yoksa gerçek mi olduğu tahmin edilir. Daha objektif tespitler
halitometre ile dil sırtındaki VSB konsantrasyonu ölçülerek yapılır.
Böyle hastaların tedavisi için dişhekimi ve psikiatrist işbirliği
gerekir. Çünkü böyle hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu
vardır (Halitofobi).
TEDAVİ:
Mevcut kokuyu oral deodoran spreyler ile bir süre maskelemek mümkündür,
ancak gerçek tedavi 3 esas üzerine kuruludur:
1. Dil sırtına bakteriyel kolonizasyonu ortadan
kaldırmak: Dişhekimi kazıyıcı bir alet ile dil sırtını
kazıyabilir. Kolonize olan bakterileri buradan mekanik temizlik ile
uzaklaştırabilir. Ayrıca antiseptik gargaralar bakterilerin yeniden
kolonize olmalarını engelleyebilir. Örneğin chlorine dioxide içeren bir
gargaranın bakteri kolonizasyonunu 4 saat boyunca engellediği
gösterilmiştir. İçerisinde doğal yağlar (Listerine), zinc chloride
(ZnCl2), chlorine dioxide veya cetylpyridinium chloride bulunan
gargaraların 6 hafta kullanılması, dişlerin ve dilin fırçalanması
gereklidir.
42 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada fizyolojik halitosis tedavisi
için sadece dil fırçalanması yeterli olmuştur. Trikolsan kopolimer
içeren ürünler ile yapılan bir çalışmada kontrol grubunda sabah 12.64
ng/ml VSB ölçülürken trikolsan kopolimer kullananlarda (n=19) 9.63 ng/ml
ölçülmüştür. Piyasamızda Trikolsan kopolimer içeren diş macunları
vardır.
20 sağlıklı tıp öğrencisine aşağıdaki formülasyondaki ağız gargaraları 3
hafta boyunca, günde 2 defa kullandırtılmıştır. 1) CHX-Alc (%0.2
chlorhexidine alkoldeki solüsyonu); 2) CHX-NaF (CHX %0.12 + sodium
fluoride %0.05); 3) CHX-CPC-Zn (CHX %0.05+ cetylpyridinium chloride
%0.05 + zinc lactate %0.14). Daha sonra halitometre ile ağızda VSB
ölçülmleri ve mikrobiyolojik muayene yapılmıştır. CHX-NaF kullananlarda
bakteri sayısı değişmeden kalmıştır. Bakteri sayısını ve VSB
konsantrasyonunu en aza indirenler CHX-Alc ve CHX-CPC-Zn gargaralardır
Buna benzer çalışmalarda sakız çiğnemenin de etkili olduğu tespit
edilmiştir. Sakız çiğnemek salyanın debisini ve serözitesini artırarak,
dil sırtına yıkama etkisi oluşturur. Bakteri kolonizasyonunu kısmen
engeller. Ayrıca birikmiş VSBni uzaklaştırır. Şekersiz sakızların
ağızdaki koku sebebi olan methyl mercaptan’ı artırdığı bildirilmiştir.
Nane ve naneli sakızların böyle bir özelliği yoktur.
2. Mevcut VSB ni bloke etmek: VSB
metallere karşı kuvvetli afinite gösterir. Bütün VSB, metaller ile
derhal birleşir ve volatil olmayan metal sülfürleri oluşturur. Volatil
olmayan VSB artık koku sebebi olamazlar. VSB ‘ni volatil olmayan
formlarına çevirdikleri için metal bileşikler içeren bütün gargaralar
halitosis tedavisinde kullanılabilir. Bilhassa çinko içeren gargaralar
daha fazla VSB bağlamaktadır.
Ağırlıkça %9 çinko ihtiva eden, Zn-acetate, Zn-gluconate, Zn-citrate ve
Zn-amino acid-şelat solüsyonları gönüllüler üzerinde denenmiş saha sonra
dil yüzeyinde VSB konsantrasyonları ölçülmüştür. Zn-acetate,
Zn-gluconate ve Zn-şelat içeren gargaralar VSB ni en az 3 saat boyunca
bloke etmmiştir. Zn-citrate daha az etkili bulunmuştur. Bir başka
çalışmada, 36 kedinin ağzına zinc ascorbate jeli 42 gün boyunca
uygulanmış, VSB , bakteri plağı, ve diştaşı parametrelerinde azalma
tespit edilmiştir. Çinko halitosis tedavisinde iddialı bir metaldir.
Bir başka çalışmada proteolitik anaeroplar bol VSB oluştursun diye
gönüllülerin ağızları cystein solüsyonu ile çalkalattırılmıştır.
Dakikalar sonra ağızda açığa çıkan VSB, kantitatif olarak tespit edilmiş
ve not edilmiştir. Daha sonra şu gargaralar deneklere verilmiştir: 1)
Basit çinko solüsyonu (zinc acetate %0.1), 2) triclosan+ NaF, 3)
triclosan+ sodium bicarbonate, 4) bitkisel gargara. Denekler ağızlarını
bu gargaralar ile çalkaladıktan sonra, VSB konsantrasyonu 30, 60 ve 120
inci dakikalarda yeniden ölçülmüştür. VSB konsantrasyonundaki en ciddi
azalma çinko asetat solüsyonu ile olmuştur (%95.68- 69.27). Üstelik en
ucuz olan budur. Diğerleri %13.06 ile %49.86 arasında azalma
sağlamıştır.
Kalay da VSB blokajında etkilidir. %0.45 stannous fluoride, %0.243
sodium fluoride + %5 pyrophosphate, %0.24 sodium fluoride ve %0.30
triclosan/copolymer içeren 4 farklı gargara 384 halitosisli bireyde
denenmiş ve tek başına stannous fluoride içeren gargaranın en üstün
etkiye sahip olduğu görülmüştür. Kurşun, toksik olmasaydı belkide en
etkili VSB blokajını yapacaktı.
Başka bazı VSB bloke eden maddeler de vardır. Sodyum bikarbonatlı
dişmacunu ve sakızlar volatil sülfür bileşiklerini nonvolatil bileşikler
haline dönüştürür. Böylece koku gidericidir. Piyasamızda sodyum
bikarbonatlı diş macunları vardır.
3. Hastayı eğitmek: Hasta hergün diş
fırçalamaya ve bu sırada dilini de fırçalamaya alıştırılmalıdır.
Bilhassa dil kökünün sertçe fırçalanması gereklidir. Bu sırada en büyük
problem bulantı refleksidir. Dilin sırtı ve arka kökünün sinirleri, N.
vagus ve N. glossopharyngeus’un oluşturduğu glossopharyngeal pleksus’tan
gelir. Diş fırçasının sürtünmesi ile ortaya çıkan mekanik uyarının
şiddetine bağlı olarak hafif bulantı ve hatta kusmaya sebep olabilir.
Hasta dilini fırçalarken bulantı duyuyorsa, nefesini verdiği
(ekspirasyon) sırada çok kısa bir süre içerisinde fırçalayıp fırçayı
ağızından çekmesi, ve nefes alıp, yeniden nefesini verdiği zaman
fırçalaması önerilebilir. Fırçanın nereye temas ettiğini ayna karşısında
izlemesi bulantıyı artırabilir. Bulantı refleksi fırçanın dile ilk temas
ettiği sırada fazla iken ilerleyen dakikalarda giderek azalır (vagal
tolerans). Bu sebeple hastanın kısa küçük fırçalamalarda ısrar etmesi
suretiyle bulantıyı tolere etmesi mümkündür. Bu, hastaya anlatılmalıdır.
Uzun vadede (aylar) hiç bulantı duymadan dil fırçalamaya alışmak
mümkündür. Dil fırçalamak için özel fırçalar satılmaktadır fakat dişler
için kullanılmakta olan sert bir fırça bu iş için yeterli ve ekonomik
olabilir.
KAYNAKLAR:
1. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, et al. Relationship of oral malodor
to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J
Periodontol 1994; 65:37-46.
2. De Boever EH, De Uzeda M, Loesche WJ. Relationship between volatile
sulfur compounds, BANA-hydrolyzing bacteria and gingival health in
patients with and without complaints of oral malodor.J Clin Dent 1994;
4:114-119.
3. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis.
Periodontol 2000, 2002; 28:256-79
4. Murata T, Yamaga T, Iida T, et al. Classification and examination of
halitosis. Int Dent J, 2002 ; 52(3):181-186.
5. Morita M, Musinski DL, Wang HL. Assessment of newly developed tongue
sulfide probe for detecting oral malodor. J Clin Periodontol, 2001;
28:494-496.
6. Niles HP, Vazquez J, Rustogi KN, et al. The clinical effectiveness of
a dentifrice containing triclosan and a copolymer for providing
long-term control of breath odor measured chromatographically. J Clin
Dent, 1999; 10:135-138.
7. Quirynen M, Van Eldere J, Pauwels M, et al. In vitro volatile sulfur
compound production of oral bacteria in different culture
media.Quintessence Int, 1999; 30:351-356.
8. Rösing CK, Jonski G, Rølla G. Comparative analysis of some
mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds.
Acta Odontol Scand, 2002; 60:10-12.
9. Seemann R, Kison A, Bizhang M, et al. Effectiveness of mechanical
tongue cleaning on oral levels of volatile sulfur compounds. J Am Dent
Assoc, 2001; 132:1263-1267.
10. Sterer N, Greenstein RB, Rosenberg M. Beta-galactosidase activity in
saliva is associated with oral malodor. J Dent Res, 2002; 81:182-185.
11. Tomás CI, Limeres PJ, Diz DP, et al. Extraoral etiology of
halitosis.
Med Oral, 2001; 6:40-47.
12. Wild JE, Nelson BJ, Hubbard ME, et al. Oral malodor control afforded
through the use of sodium bicarbonate-containing chewing gum. Compend
Contin Educ Dent, 2001; 22:43-46.
13. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification, and treatment of
halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc, 2000; 66:257-261.
14. Yaegaki K, Coil JM. Genuine halitosis, pseudo-halitosis, and
halitophobia: classification, diagnosis, and treatment. Compend Contin
Educ Dent, 2000; 21:880-889.
15. Young A, Jonski G, Rölla G. The oral anti-volatile sulphur compound
effects of zinc salts and their stability constants. Eur J Oral Sci,
2002; 110:31-34.
Kaynak: Aydın M. Dentalife dergisi Sayı:14 Şubat-2005 sayfa:26.
anasayfa
|
